更新日期：2023年12月19日
尊敬的患者：
您好！
您拟于小鹿中医门诊部互联网医院（以下简称“互联网医院”，主体为青海小鹿中医互联网医院有限公司）进行常见病、慢性病的在线复诊。根据《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》、《远程医疗服务管理办法（试行）》等法规的要求，患者应知晓互联网诊疗相关的执业规则并接受风险告知和签署知情同意书，知情同意书等文件可以以电子文件形式签订。您同意您勾选知情同意选项或采纳医师建议即视为风险提示已告知并获得您的知情同意。
互联网诊疗开展部分常见病、慢性病复诊和[“互联网+”家庭医生签约服务]。互联网医院开展部分常见病、慢性病复诊时，医师应当掌握患者病历资料，确定已有明确诊断后，针对相同诊断进行复诊并开具处方。[互联网医院可以提供家庭医生签约服务]，可以委托符合条件的第三方机构配送药品，可以开展远程医疗服务。
互联网医院不能开具麻醉药品、精神类药品处方，以及其他用药风险较高，有其他特殊管理规定的药品处方。为 6 岁以下的儿童开具用药处方时，应当有监护人和相关专业医师陪伴。
互联网医院不能直接进行体格检查和实施检查、检验等诊查手段。一旦医生认为患者出现病情变化且需要医务人员亲自诊查时，或复诊疾病属于疑难杂症、出现急症等其他不适宜在线诊疗服务情形肘，医生有权终止本次诊疗活动，患者应积极配合到实体医疗机构就诊。
在任何情况下，药品使用应取得医生的处方单后才能购买使用。同时需要您注意，在咨询服务过程中，医生向您提供的治疗方案为一般性的建议参考，药物使用需谨慎，请务必遵从专业医师或药师处方指导。
互联网医院可以提供药品配送相关的服务，但实际服务提供方为合作第三方。相关的服务质量和售后保障由第三方负责。当发生不良事件时，患者应积极上报。
互联网医院可以为患者提供部分常见病、慢性病复诊、[“互联网+”家庭医生签约服务]或远程医疗服务。患者应遵守相关的服务流程和约定。
患者应妥善保管信息，不得非法买卖和泄露信息，并在发现信息泄露时，积极及时上报。
接受互联网诊疗、[家庭医生签约]、远程医疗服务可能出现潜在风险（有些不常见的风险未能一一列出，如果患者有疑问应与医生讨论），包括但不限于：
受限于互联网诊疗本身的局限性（如医生不能面诊、触诊等，无法通过相关的诊查手段及检查、检验结果准确判断病情的进展等），医生给出的本次诊疗方案、健康管理方案、远程医疗方案依赖于患者所上传的资料和描述的症状，以及既往的病历资料、临床诊断。如前述信息不准确或不全面，将对本次诊疗方案的合理制定产生一定的影响。
提供互联网诊疗、[家庭医生服务]、远程医疗服务的医生，可能来自于实体医疗机构中的不同级别、性质的医院，执业年限及经验不一。互联网医院的分诊导诊及医患匹配体系已根据患者的需求尽力匹配合适的医生为患者提供服务。患者可以自行选择医生，但受限于医生的执业经验及背景，医生提供的诊疗方案的合理性和先进性可能存在差异。
由于疾病本身的特殊性和复杂性，患者本身的体质状况，及现有医疗水平条件的限制等，都存在可能发生各种病情恶化、治疗不效、并发症、合并症加重、和危害自身生命健康的意外风险。有的可能是可以预见，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防的，这些都是疾病本身产生的风险。患者在在线诊疗中或在线诊疗后，若发现自身的症状和体征发生改变或恶化，或有明显的身体不适，请立刻中断在线诊疗或停止相应治疗方案，并及时到线下医疗机构就医，以免贻误病情。
由于疾病本身的复杂性，以及诊疗措施疗效出现的延后性，诊疗方案、健康管理方案、远程医疗方案可能不会达到患者期许的效果，且有些疾病或并发症是不可根治的，需要患者积极配合，长期坚持治疗，才能延缓疾病的进展。医生已经尽力为患者制定合理的方案，致力减少药物治疗不良反应的发生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在患者的配合下，并根据临床情况不断调整方案。
疾病的治愈需要患者谨遵医嘱、健康管理方案，并积极配合。如果患者未完全遵守和配合，则可能导致诊疗效果不理想，甚至出现病情反复、恶化等不良后果。
配送药品可能受到物流时效的影响，导致患者延时服用药物，或患者正在用药物或者手术等治疗其他疾病，可能存在延时用药、联合用药等风险。
使用药物前，请详细阅读药物说明书（需着重了解药品用法、用量，使用禁忌和相关注意事项，如为禁忌人群请勿使用），并严格按照使用说明使用。
药物均具一定副作用，药物均经肝脏或肾脏代谢，有些还会对血液系统有一定的影响。服药后建议患者定期复查血常规及肝肾功能，以 4-6 周为宜。在药物治疗过程中，几乎所有的药物都可引起不良反应，只是反应的程度和发生率不同。常见的药物不良反应例如：口干、视觉模糊、皮炎皮疹、皮肤瘙痒、血管神经水肿，呼吸加快、恶心呕吐、头痛等症状。若患者在用药过程中出现任何不良反应或疗效不佳时，建议应立即停药，并到实体医疗机构就诊，听取医生的诊断意见。
服用处方药物的患者，应定期到实体医疗机构复诊复查，确认所用的药物方案是否需要调整。（如高血压及糖尿病的患者一定定期监测血压、血糖指标，不能盲目按既有方案服用。)
患者自采药品的品牌、规格、性状、使用方式等可能影响本次诊疗方案的效果，同时还可能出现危害生命健康的风险。
医生主要解决本专业领域的医疗问题，非本专业的疾病需要到其它专业科室进行诊治或接受远程医疗服务。
部分常见病、慢性病复诊、[互联网+家庭医生签约服务]及远程医疗服务对改善及持续维护健康具有必要性，如患者难以提供全部既往的诊疗资料（包括您的现病史、既往病史、过敏史及孕期情况等）并充分沟通，则可能导致健康档案在使用时因资料收集不全而存在潜在风险。
互联网医院对患者的信息按要求采取了保密措施，但泄密的可能性依然不能完全消除。
患者在使用本平台产品和服务过程中所产生并储存于互联网医院客户端和服务器中的任何数据信息（包括但不仅限于账号信息、使用记录、医疗文件和诊疗数据等数据信息），独属于互联网医院，可能被用于科学研究（包括但不限于大数据研究）、教学、医疗服务等领域，患者并不能从中直接受益。
由于线上诊疗中，不同于线下现场诊疗，平台虽然已经对患者的实名信息予以核验，但平台难以时时核验患者端操作人的实人身份。对于患者端操作人开展病情告知、医患问答、发表选择和决定性意见、签署平台内的各种法律文件和办理在线诊疗中的流程手续，互联网医院将视同为该患者端操作人为患者本人，或已经取得患者本人充分授权，或作为患者的监护人有权操作；故该患者端操作人所进行的任何操作行为，对患者均具有相应的法律效力。
若患者端操作并非患者本人，为患者的授权人或患者的监护人，则应充分了解患者的症状体征，并尽量完整的提供相应的线下诊疗书面资料，以便接诊医生获取充分疾病信息并开展相应诊治措施。
我保证就诊的人为本人，并确认在互联网医院上问诊的疾病，已经在实体医疗机构明确诊断，我已经提供、填写或上传所有相关的真实有效的病历资料至医生，愿意接受互联网诊疗，并将对医生的问诊如实回答。
我确认既往发生过与本次发病类似的常见病、慢性病病症，并曾经在实体医院诊疗。我愿意接受互联网医院提供的[“互联网+”家庭医生签约服务]，并协助医生完善健康档案，达成互联网诊疗。
我了解若自身是过敏体质人群或正在服用其他药品，服药前必须先咨询线下医生或药师意见。
我确认愿意接受医生根据诊疗经验为我安排的远程医疗服务。
我确认并同意，为确保服务全程留痕，互联网医院会对电话、视频问诊进行录音、录像并留存。[我同意诊疗内容在去除姓名、头像、出生日期等信息后或被用于帮助其他相似情况的患者。]
我确认未得到服务结果会百分之百成功的许诺。
我确认已经知晓并同意以上内容，理解相关的风险，愿意接受互联网医院的服务以及接受疾病诊疗服务，并签署知情同意书。